فرم ثبت نام – انجمن بیهوشی موضعی و درد ایران

نام و نام خانوادگی*

نام نام خانوادگی

ایمیل*

شماره موبایل*

شماره موبایل خود را به زبان انگلیسی وارد کنید

شماره نظام پزشکی*

کد ملی*

تلفن

شماره تلفن ثابت( پیش شماره شهر را با خط تیره جدا کنید)

آدرس محل کار*

خیابان اضافه آدرس شهر ایالت / استان / ناحیه کد پستی کشور

آدرس پستی

لطفا یک ادرس پستی ثابت ترجیحا منزل بنویسید

خیابان اضافه آدرس شهر ایالت / استان / ناحیه کد پستی کشور

تصویر داوطلب

لطفا یک عکس ترجیحا با فرمت اداری و رنگی با فرمت jpg بار گذاری کنید حداکثر اندازه 1MB

Accepted file types: jpg, Max. file size: 1 MB.

عنوان آخرین مدرک تحصیلی*

ثبت نام در انجمن فقط مخصوص متخصصین بیهوشی و یا دستیاران بیهوشی می باشد

نحوه پرداخت*

پس از پرداخت حق عضویت(3500000 ریال)موارد روبرو را وارد کنید : نحوه پرداخت و شماره ارجاع یا شماره فیش پرداخت - تاریح پرداخت- محل و ساعت پرداخت شماره کارت انجمن : 5022291018906774 بانک پاسارگاد

تصویر فیش پرداخت

می توانید جهت سهولت کار در کادر قبلی فقط بنویسید عکس فیش ارسال شد و تصویر فیش پرداحت حق عضویت را در این قسمت با فرمت jpg وارد کنید

Accepted file types: jpg, Max. file size: 1 MB.

تضویر آحرین مدرک تحصیلی*

با توجه به مدرک، عنوان آحرین مدرک تحصیلی شما در سایت برای بینندگان سایت نمایش داده خواهد شد دستیاران می توانند از آخرین حکم کار گزینی استفاده کنند لطفا فرمت تصویر jpg و اندازه هر فایل کمتر از 1MB باشد

فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: jpg, Max. file size: 1 MB, Max. files: 2.

آیا عضو هیئت علمی می باشید؟*

در صورت عضویت هیئت علمی لطفا نام دانشگاه محل خدمت را بنویسید

وب سایت

در این جا شما می توانید آدرس وب سایت شخصی حود را وارد نمایید

تاریخ ثبت نام

پس از پرداخت حق عضویت و پر کردن تمام قسمتهای دیگر تاریخ را انتخاب نمایید

کد امنیتی

جواب عبارت ریاضی را در کادر زیر بنویسید

ثبت نام در انجمن بیهوشی موضعی و درد